Đánh giá nhiễm trùng ở trẻ em

Ban biên tập xin gửi tới bạn đọc bài chuyên môn đề cập đến đánh giá nhiễm trùng trẻ em của Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Văn Sơn, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Đây là một trong loạt bài mở đầu của chuyên mục “Y học thường thức” tại website Nhà trường khai trương trong tháng ba năm nay. Xin trân trọng giới thiệu tới bạn đọc.

Các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em có phạm vi rất rộng từ nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên đến nhiễm trùng máu có thể gây tử vong. Đôi khi các dấu hiệu, triệu chứng chúng ta cho là không phải nhiễm trùng thì lại chính là do bệnh nhiễm trùng gây nên. Trong khi đó, rất nhiều biểu hiện bệnh không đặc hiệu lại được cho là nhiễm trùng. Chúng ta thường lo lắng rằng một bệnh nhiễm trùng nhẹ không được điều trị có thể tiến triển tới bệnh nặng đe dọa sự sống nếu không được điều trị bằng kháng sinh. Nhiều bệnh nhiễm trùng dễ dàng được điều trị khỏi bằng thuốc kháng khuẩn. Sự đáp ứng điều trị tốt với thuốc kháng sinh thường là bằng chứng để người ta cho rằng đó là bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên, rất nhiều bệnh diễn biến ngắn và có thể tự hồi phục không cần kháng sinh. Hậu quả là nhiều bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc kháng khuẩn một cách không cần thiết. Những điều trị bằng kháng sinh không cần thiết này đã gây nên hậu quả sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc rất nghiêm trọng. Chẩn đoán phù hợp bệnh nhiễm trùng và điều trị đặc hiệu khi có chỉ định sẽ làm giảm sử dụng kháng sinh không cần thiết. Để chẩn đoán nhiễm trùng ở trẻ em được tốt, cần thiết nên thực hiện một số nội dung cơ bản sau đây.

1.      Hỏi bệnh sử

Bệnh sử đầy đủ là rất quan trọng cho đánh giá nguy cơ nhiễm trùng. Những dấu hiệu căn bản có thể gợi ý một bệnh nhiễm trùng ban đầu hoặc nhiễm trùng thứ phát do các bệnh khác, ví dụ như bệnh suy giảm miễn dịch hoặc bệnh xơ nang. Bệnh sử có thể cung cấp nhiều thông tin quan trọng cho chẩn đoán nhiễm trùng. Tiền sử gia đình, đặc biệt những trường hợp tử vong không mong đợi của những trẻ trai có thể gợi ý tới suy giảm miễn dịch có tinh chất gia đình. Việc khu trú vị trí nhiễm trùng cũng rất hữu ích cho chẩn đoán.

Những thông tin cần lưu ý khi hỏi bệnh sử đối với nguy cơ nhiễm trùng đó là:

-         Mùa trong năm

-         Tuổi

-         Tình trạng sức khỏe chung

-         Thay đổi cân nặng

-         Sốt: sự biểu hiện, thời gian, kiểu sốt

-         Các triệu chứng tương tự trước đó

-         Nhiễm trùng trước đó và các bệnh khác

-         Phẫu thuật trước đó

-         Chấn thương trước đó

-         Dịch bệnh hiện tại của địa phương

-         Bệnh tương tự ở những người mới tiếp xúc

-         Tiếp xúc với những người bị nhiễm khuẩn

-         Tiếp xúc với động vật trong trang trại hoặc động vật hoang dã và vật nuôi trong nhà

-         Tiếp xúc với bọ chét, muỗi

-         Tiền sử quan hệ tình dục bao gồm khả năng lạm dụng tình dục

-         Sử dụng thuốc

-         Nơi định cư

-         Lịch sử du lịch

-         Gửi nhà trẻ hay ở trường học

-         Nguồn nước sử dụng

-         Tiền sử dinh dưỡng và tiêu hóa, đặc biệt là thức ăn sống hoặc các sản phẩm sữa chưa được khử trùng theo phương pháp Paster.

-         Điều kiện vệ sinh nhà ở

-         Sự hiện diện của các vật thể lạ: sonde, catheter, mảnh ghép...

-         Tiền sử tiêm chủng

-         Thuốc dùng hiện tại

2.      Khám thực thể

Khám thực thể đầy đủ là rất cần thiết để xác định các dấu hiệu của nhiễm trùng, các dấu hiệu này có thể toàn thể như là sốt hoặc khu trú như là các dấu hiệu của viêm bao gồm: sưng nề, ban đỏ, và giảm chức năng. Nhiều bệnh nhiễm trùng có những dấu hiệu ở da, vì thế đòi hỏi phải khám bệnh nhân để mô tả tổn thương một cách chính xác. Khám tai mũi họng cẩn thận là chìa khóa chẩn đoán nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm tai giữa.

3.      Những biểu hiện thường gặp

Quan tâm đến những biểu hiện thường gặp của các bệnh nhiễm trùng thường dẫn đến chẩn đoán phù hợp. Nhiễm trùng thường có các dấu hiệu và triệu chứng dễ dàng có thể nhận biết được, nhất là nhiễm trùng ở đường hô hấp và tiêu hóa. Nhiễm virus đường hô hấp rất ít khi khu trú ở một vị trí nhất định. Viêm họng có sổ mũi và viêm kết mạc mắt gợi ý nhiễm virus (adenovirus) ở đường hô hấp trên; nếu bệnh nhân có ho có thể là viêm phế quản do virus. Nếu có những dấu hiệu của suy hô hấp và các loại rales ở phổi thì có thể là viêm phổi do vi khuẩn hoặc virus. Mặt khác, nếu chỉ có biểu hiện viêm kết mạc mắt nặng, thì khả năng nhiều nguyên nhân là do vi khuẩn.

Các biến số sau có thể giúp phân biệt nhiễm trùng vi khuẩn hay nhiễm virus.

Tùy theo tuổi, tác nhân gây bệnh mà cơ thể trẻ có những đáp ứng miễn dịch khác nhau và có những biểu hiện lâm sàng khác nhau. Biểu hiện lâm sàng và hậu quả của đáp ứng viêm có thể có hại hơn là tổn thương do tác nhân gây bệnh trực tiếp gây ra. Một số bệnh cảnh nhất định của nhiễm trùng là những trường hợp cấp cứu. Viêm dạ dày ruột nặng kèm theo mất nước nặng hoặc nhiễm trùng huyết có hạ huyết áp có thể dẫn đến hủy hoại các cơ quan và đòi hỏi phải bồi phụ nước khẩn cấp và cho kháng sinh phù hợp. Nhiễm trùng đường thở như viêm phù nề thanh quản, áp xe quanh amydan, áp xe thành sau họng... có thể gây tắc nghẽn đường thở, đòi hỏi phải đặt ống nội khí quản khẩn cấp hoặc đôi khi phải mở khí quản. Sốt, đau đầu, nôn chớ, thay đổi cảm giác và triệu chứng cứng gáy gợi ý viêm màng não vi khuẩn và cần thiết phải chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy, chụp CT nếu cần thiết.

4.      Chẩn đoán phân biệt

Sốt không phải thường xuyên là biểu hiện của nhiễm trùng. Trẻ em nhiễm trùng nặng có thể không sốt hoặc hạ thân nhiệt. Bệnh khớp, bệnh viêm đại tràng, bệnh Kawasaki, ngộ độc và ung thư cũng có thể có sốt. Các bệnh cảnh khác nhau của các bệnh nhiễm trùng thường giống hệt bệnh thấp khớp cấp, lupus ban đỏ, bệnh viêm đại tràng, bệnh bạch cầu và u lympho.

Nhiều bệnh nhiễm trùng có bệnh cảnh giống hệt bệnh không nhiễm trùng. Các triệu chứng như đau xương hoặc nổi hạch bạch huyết thường gợi ý bệnh nhiễm trùng thì cũng là những triệu chứng của các bệnh bạch cầu, u lympho, viêm khớp dạng thấp thiếu niên hoặc bệnh Kawasaki. Những thay đổi tình trạng tinh thần cấp hoặc giảm vận động thần kinh khu trú có thể do nhiễm trùng, như viêm não, viêm màng não hoặc áp xe não, nhưng cũng có thể là biểu hiện của u não hoặc tủy sống, sơ hóa lan tỏa; di chứng sau nhiễm khuẩn, như viêm não tủy thoái hóa myelin cấp. Những bệnh nhiễm trùng nhất định thường hay gặp ở những vùng địa lý đặc thù. Nhiễm ký sinh trùng thường gặp ở vùng khí hậu nhiệt đới. Một số bệnh nhiễm trùng có xu hướng tái phát, đặc biệt là nếu việc điều trị chưa đầy đủ hoặc điều trị với thời gian ngắn hơn so với khuyến cáo. Nhiễm trùng tái phát, nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội gợi ý khả năng suy giảm miễn dịch. Rất nhiều bệnh cảnh dị ứng niêm mạc giống hệt như bệnh nhiễm trùng.

5.      Những nét đặc trưng để phân biệt

Những dấu hiệu của viêm bao gồm sốt thông thường liên quan đến nhiễm trùng, nhưng viêm là không đặc hiệu và có thể gặp trong các bệnh thấp khớp, bệnh viêm đại tràng và ung thư. Không sốt có thể gợi ý một nguyên nhân dị ứng trừ khi có nhiễm trùng thứ phát xảy ra. Những triệu chứng ban đầu của nhiễm trùng có thể không đặc hiệu, đặc biệt là ở trẻ em như biểu hiện sốt, mệt mỏi, kích thích, ngủ nhiều hoặc ăn kém. Những dấu hiệu thăm khám thực thể phát hiện được, ví dụ như các ban đặc hiệu ở da rất có giá trị cho chẩn đoán. Vì biểu hiện của các bệnh nhiễm trùng khác nhau cho nên việc thăm khám tỷ mỷ bệnh nhi từ việc hỏi bệnh sử cho đến khám thực thể là rất quan trọng.

6.      Chẩn đoán ban đầu

Để chẩn đoán nhiễm trùng đặc hiệu một cách chính xác ở bệnh nhi đòi hỏi bắt đầu bằng sự hiểu biết về dịch tễ và các yếu tố có liên quan đến từng tác nhân nhiễm trùng và luôn phải lưu ý đến độ tuổi của trẻ. Thực hiện chẩn đoán ban đầu đòi hỏi phải biết chính xác vị trí nhiễm trùng, nhận biết tất cả các biểu hiện đã có của bệnh nhân, biết tất cả các yếu tố nguy cơ, nhận biết sự tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiềm năng, và biết các vi sinh vật gây ra từng loại nhiễm trùng cũng như đáp ứng miễn dịch bình thường của trẻ đối với nhiễm trùng. Thu nhận đầy đủ thông tin về bệnh sử sẽ xác định được hầu hết các yếu tố nguy cơ.

Kháng sinh thường được cho trước khi có chẩn đoán chính xác, điều này làm khó khăn cho khả năng tin cậy vào kết quả nuôi cấy để chẩn đoán vi sinh học. Cần thiết phải dừng tất cả các loại kháng sinh để thực hiện việc nuôi cấy phù hợp phục vụ chẩn đoán. Kháng sinh không nên sử dụng cho bệnh nhân trước khi thực hiện các xét nghiệm nuôi cấy trừ khi tình trạng của bệnh nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (ví dụ như shock nhiễm khuẩn). Một số gợi ý vị trí nhiễm trùng thông qua các biểu hiện tại chỗ như sau:

7.      Các xét nghiệm sàng lọc

Chẩn đoán xét nghiệm nhiễm trùng bao gồm xác định hình thể của vi khuẩn thông qua nhuộm Gram, một số kỹ thuật nuôi cấy, một số phương pháp sinh học phân tử như phản ứng chuỗi (PCR), và đánh giá đáp ứng miễn dịch với chuẩn độ kháng thể hoặc test da (ví dụ trong bệnh lao). Đáp ứng giai đoạn đầu là đáp ứng viêm và chuyển hóa không đặc hiệu đối với nhiễm trùng, chấn thương, bệnh tự miễn và một số trường hợp ung thư. Các chất phản ứng giai đoạn đầu như tốc độ máu lắng, protein C phản ứng (CRP) thường xuyên tăng trong nhiễm trùng nhưng không đặc hiệu cho nhiễm trùng và không đại diện cho nhiễm trùng đặc hiệu nào. Những xét nghiệm này thường có ích để chỉ ra những thay đổi đáp ứng với điều trị.

Công thức máu toàn phần (CBC) phản ánh đáp ứng của tủy xương đối với nhiễm trùng. Đáp ứng đầu tiên đối với nhiễm trùng, đặc biệt ở trẻ em là tăng bạch cầu, đó là tình trạng tăng số lượng tế bào bạch cầu lưu hành. Với hầu hết các trường hợp nhiễm virus, ban đầu là tăng bạch cầu trung tính nhưng sau đó chuyển sang tăng bạch cầu mono. Nhìn chung, số lượng bạch cầu trung tính tăng cao hơn trong nhiễm trùng do vi khuẩn so với nhiễm trùng do virus. Công thức bạch cầu chuyển trái thường gặp trong nhiễm trùng do vi khuẩn giai đoạn sớm. Giảm bạch cầu thoáng qua thường gặp ở giai đoạn đầu của bệnh và kéo dài 24 đến 48 giờ đối với những trường hợp nhiễm virus. Các tế bào lymphocyte không điển hình là những tế bào lympho trưởng thành, to hơn bình thường, ở những vị trí bất thường hay gặp trong nhiễm virus Epstain-Barr, nhiễm cytomegalovirus (CMV), toxoplasma, virus viêm gan, sởi, rubella và một số trường hợp phản ứng thuốc. Bạch cầu ưa axit thường tăng cao trong những trường hợp ký sinh trùng (giun đũa, giun móc...) xâm nhập vào da, các tổ chức. Một số xét nghiệm sàng lọc thông thường khác như phân tích nước tiểu để phát hiện nhiễm trùng tiết niệu, men gan để đánh giá chức năng gan, và chọc dò tủy sống để đánh giá xem có viêm não hoặc viêm màng não không. Tập hợp các xét nghiệm có thể giúp phân biệt nhiễm trùng do virus hay vi khuẩn, nhưng để chẩn đoán xác định đòi hỏi phải nuôi cấy hoặc PCR.

Nuôi cấy là phương tiện chẩn đoán trụ cột. Cấy máu rất nhạy và đặc hiệu cho tình trạng vãng khuẩn huyết. Cấy nước tiểu để khẳng định nhiễm trùng tiết niệu. Cấy dịch não tủy mỗi khi chọc dò tủy sống. Những nuôi cấy khác được thực hiện khi có bệnh phẩm nghi là nhiễm khuẩn. Những kỹ thuật cấy mô giúp xác định virus hoặc nguyên nhân gây bệnh bên trong tế bào. Một số test nhanh rất hữu ích cho chẩn đoán ban đầu và áp dụng cho một số vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng. Các xét nghiệm huyết thanh sử dụng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch gắn với enzyme (ELISA) hoặc Western Blot chỉ ra sự đáp ứng của IgM, IgG cao được sử dụng trong chẩn đoán. Các phương pháp phát hiện phân tử như là PCR cho DNA hoặc RNA cho kết quả nhanh, độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

8.      Chẩn đoán hình ảnh

Sự lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nên dựa vào vị trí của tổn thương. Trong trường hợp không có các dấu hiệu khu trú và nhiễm trùng cấp tính, chẩn đoán hình ảnh toàn thể cơ thể là không hữu ích. Thường có nhiều cách tiếp cận chẩn đoán hình ảnh với trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng. Chụp X quang thẳng có giá trị đối với nhiễm trùng đường hô hấp giữa và dưới, nhưng kỹ thuật này bị thay thế bởi những kỹ thuật hình ảnh cắt ngang. Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn rất phù hợp với trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ cho những tạng đặc như thận, gan, tụy, và lách. Siêu âm cũng rất có giá trị để xác định những áp xe mô mềm với viêm hạch bạch huyết và để chẩn đoán viêm mủ khớp háng. CT và MRI cho phép mô tả những tổn thương và định vị tổn thương chính xác và hiện nay đang được ưu tiên để xác định tổn thương tại não. CT cho hình ảnh về xương tốt hơn và MRI cho hình ảnh về mô tốt hơn. MRI đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán viêm xương tủy, viêm cơ, viêm cân mạc. Chụp CT độ phân giải cao rất có giá trị đối với nhiễm trùng ở ngực phức tạp. Chụp có sử dụng chất cản quang có giá trị xác định những tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, cùng với CT hoặc MRI để đánh giá viêm ruột thừa và các khối u trong ổ bụng. Chụp bàng quang niệu quản khi đang đi tiểu để đánh giá trào ngược niệu quản, một yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu. Chụp phóng xạ đồng vị ví dụ như technetium-99m để phát hiện viêm xương tủy và axit dimercaptosuccinic để phát hiện viêm thận kẽ hoặc xơ thận rải rác là rất có giá trị.